Circuit* :	Pôle Mécanique d'Alès du 10 au 12 Avril 2012 Tarif: 380€ Circuit de Bresse du 29 au 31 Mai 2012 Tarif: 390€ Chenevières 17 et 18 Aout 2012 Tarif: 260€ Circuit du Var - Le Luc du 06 au 08 Novembre 2012 Tarif: 330€      Total :Euros
Civilité* :	Monsieur Madame Mademoiselle
Nom* :	Prénom* :
Adresse* :
Code postale* :	Ville* :
Pays* :
Adresse Mail* :
Numéro de téléphone* :
Licencié :	Oui Non N°de licence :

Groupe de niveau* :	Rouge (débutant avec instructeur) Jaune (avancé avec instructeur sur demande) Vert (confirmé)
Nr. de Moto souhaité :	123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200 Si disponible
Marque/modèle :

	"En fonction de la sortie il vous est possible de charger votre moto dans un camion au départ de Seltz (code postale 67470). Le tarif, la disponibilité ainsi que la confirmation seront donnés par Christophe au : 06.22.09.79.19 Le règlement se fera directement avec Christophe. Dans la limite des places disponible."
Réservation de Box* :	012345678910
	Pour les groupes merci de vous consulter afin de ne pas réserver de box inutile Le box sera a régler sur place dans la limite des disponiblité du circuit

Somme à régler :	Euros
Mode de règlement* :	Chèques (à envoyer sous 7 jours) Virement (à effectuer sous 7 jours)
Par Virement :	Virement national: Code banque : 17206 Code guichet : 00032 N° de compte : 63034583412 Clé : 77 Virement international: IBAN : FR76 1720 6000 3263 0345 8341 277 BIC : AGRIFRPP872 Votre nom et prénom devront être noté dans la case intitulé du virement"
Par chèque :	Remplir le chèque a l´ordre de Traject´Moto (les chèques sont encaissé environ 3 semaines avant la sortie). Evoyer votre chèque à: Gabriel HUFFNER 2, place Schlumberger 67250 MERKWILLER-PECHELBRONN

Votre réservation ne sera validée qu´après réception de votre paiement. Un mail de confirmation vous sera envoyé.

Remarque :

Conditions :

J'ai lu et j'accepte les conditions générales Limitation sonomètre 95dB